دوشنبه / ۴ تیر / ۱۴۰۳ Monday / 24 June / 2024
×
کمیسیون عالی سوانح راه آهن در دومین اطلاعیه خود که امروز 6 تیرماه 1401 منتشر شد علت و عوامل اصلی دخیل در وقوع حادثه قطار مشهد-یزد را اعلام و در پایان اطلاعیه دوم پیشنهاداتی را به منظور جلوگیری از تکرار سوانح و به حداقل رساندن عوامل انسانی مطرح کرده است. متن اطلاعیه های یک و دو کمیسیسون عالی سوانح راه آهن در ادامه آمده است:
گزارش کمیسیون عالی سوانح راه آهن درباره سانحه قطار مسافری مشهد-یزد

گزارش کمیسیون عالی سوانح راه آهن درباره سانحه قطار مسافری مشهد-یزد

گزارش کمیسیون عالی سوانح راه آهن درباره سانحه قطار مسافری مشهد-یزد
گزارش کمیسیون عالی سوانح راه آهن درباره سانحه قطار مسافری مشهد-یزد

امروز یکشنبه ۲۲ خردادماه ۱۴۰۱ کمیسیون عالی سوانح راه آهن اطلاعیه شماره یک خود را درباره سانحه قطار مسافری مشهد-یزد را منتشر نمود. متن اطلاعیه به شرح زیر است:

اطلاعیه شماره ۱ کمیسیون عالی سوانح راه آهن درباره سانحه قطار مسافری مشهد-یزد /۲۲خرداد۱۴۰۱

کمیسیون عالی سوانح راه آهن ضمن عرض تسلیت به خانواده های داغدیده و ابراز همدردی با آنان و آرزوی سلامتی برای مصدومین سانحه قطار مسافری مشهد – یزد مورخ ۱۸/۳/۱۴۰۱، اعلام میدارد این کمیسیون از لحظه وقوع سانحه تاکنون، ضمن حضور در محل سانحه، نسبت به بررسی شواهد و قرائن میدانی و مستندات مربوطه از جمله مکالمات ضبط شده مامورین، وقایع ثبت شده در سیستم های علائم الکتریکی، رکوردهای ثبت داده در لکوموتیو و ایستگاه ها و همچنین تحقیق از مامورین ذیربط اقدام نموده است.

پس از برگزاری جلسات ، ضمن مداقه و اعمال حساسیت بایسته در علل و عوامل وقوع سانحه، گزارش اولیه سانحه خروج از خط قطار مسافری در بلاک عباس آباد-زیرو را به شرح ذیل منتشر می‌نماید:

به منظور عملیات بهسازی و تعویض تراورس در بلاک عباس آباد-ریزو (خط گرم) با توجه به شرایط ترافیکی و آب و هوای گرم منطقه، برنامه ریزی گردید، انجام عملیات در طول شب از ساعت ۰۰:۰۰ الی ۵:۰۰ صبح مطابق دستورالعمل های مربوطه توسط شرکت نگهداری خط و از محل قرارداد نگهداری خط انجام گیرد.

مقرر شده بود به منظور تسهیل در امور سیر و حرکت قطارها ، عملیات قبول و اعزام قطارها در ایستگاه های
عباس آباد و ریزو با استقرار متصدی ترافیک و به صورت محلی انجام گردد و یک نفر متصدی ترافیک نیز برای دایر نمودن ایستگاه موقت در محل عملیات بهسازی مستقر گردد.

از ساعت ۰۰:۰۰ مورخ ۱۸/۳/۱۴۰۱ عملیات بهسازی خط با تلفنگرام شماره ۱۵۱ و ۱۵۲ سرپرست کارگاه خط با قید تقلیل سرعت ۳۰ کیلومتر بر ساعت برای بلاک عباس‌آباد-ریزو و قید تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت در محدوده عملیات و عبور از محل تقلیل سرعت با علامت مامور خط انجام شده است و ایستگاه موقت در کیلومتر ۴۵۰+۲۴۴ توسط متصدی ترافیک دایر گردیده و مراتب تلفنگرامی به کنترل و ایستگاه های طرفین مخابره گردیده است.

قطار مسافری ۶۸۱۱ مشهد-یزد که در ساعت ۱۹:۲۰ مورخه ۱۷/۳/۱۴۰۱ از مشهد حرکت نموده بود در ساعت ۳:۲۵ مورخ ۱۸/۳/۱۴۰۱ به ایستگاه طبس وارد و مطابق برنامه، مامورین راهبر و رییس قطار تعویض و قطار با دریافت حکم احتیاط در ساعت ۳:۳۵ به مقصد یزد حرکت مینماید.

در ساعت ۴:۲۵ سرپرست کارگاه بهسازی خاتمه عملیات بهسازی را تلفنگراماً به کنترل و ایستگاه عباس آباد از طریق ایستگاه ریزو اعلام و با برچیده شدن ایستگاه موقت، بلاک فوق جهت تردد وسایط نقلیه ریلی آزاد میگردد.

در ساعت ۴:۳۰ اولین وسیله نقلیه ریلی با کد ۲۰۹ (لکوموتیو منفرد شماره ۱۶۹) از ایستگاه عباس آباد با سیستم علائم الکتریکی به ایستگاه ریزو اعزام میگردد.

پس از ورود لکوموتیو ۱۶۹ به ایستگاه ریزو، در ساعت ۵:۰۵ قطار مسافری مشهد-یزد با اتمام فریضه نماز صبح در ایستگاه عباس آباد و اعلام آمادگی رئیس قطار با سیستم علائم الکتریکی به سمت ایستگاه ریزو اعزام میگردد.

هنگام سیر قطار مسافری در بلاک عباس آباد-ریزو، سرپرست عملیات خط در محل بهسازی بدون انجام هرگونه هماهنگی قبلی با کنترل و ایستگاه های طرفین و به منظور انجام تعمیرات بیل مکانیکی (جای گذاری زنجیر چرخ) دستور قرار دادن بوم بیل مکانیکی در داخل خط را به راننده بیل مکانیکی داده و بوم بیل مکانیکی علی رغم اشغالی بلاک و نزدیک شدن -قطار- مسافری، در داخل خط قرار میگیرد که در حین انجام تعمیرات بیل، قطار مسافری به منطقه تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت که در حکم احتیاط صادره توسط ایستگاه تشکیلاتی طبس، ثبت و به رویت و امضای رییس قطار و لکوموتیوران رسیده است نزدیک میشود، ضمنا محل مربوطه نیز به تابلوهای هشداری (۳۰ و۱۵) مطابق مقررات عمومی سیر و حرکت تجهیز بوده است.

با عبور از قوس و ترانشه محل تقلیل سرعت( شعاع قوس ۲۰۰۰ متر) و مشاهده بیل مکانیکی در داخل خط، لکوموتیوران اقدام به نواختن سوت اخطار ممتد و ترمز سریع مینماید، لیکن به لحاظ نزدیک بودن فاصله، قسمت فوقانی لکوموتیو با بوم بیل مکانیکی که در حال چرخش برای خارج شدن از روی خط بوده است، برخورد و منجر به واژگون شدن بیل مکانیکی گردیده و با سالن های قطار برخورد مینماید که به دلیل سرعت غیرمجاز قطار و ناپایدار بودن خط در محل، سالنهای دوم و سوم و چهارم واژگون و سالن های ۵ الی ۸ نیز از خط خارج و قطار پس از طی مسافت حدود ۲۲۰ متر از محل برخورد متوقف می گردد.

دو علت مهم در وقوع این سانحه انسداد مسیر توسط بیل مکانیکی و تخطی از سرعت لکوموتیو

بر اساس بررسی های انجام گرفته تاکنون، دو علت مهم در وقوع این سانحه، انسداد مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی( پس از اتمام عملیات و اعلام آزادسازی مسیر تردد قطار از سوی سرپرست عملیات بهسازی) و همچنین تخطی از سرعت مقرره و تعیین شده مطابق حکم احتیاط می باشد.

ضمنا شناسایی سایر علل و عوامل موثر در وقوع این سانحه در دست بررسی بوده که پس از تحقیقات بیشتر، نتایج متعاقبا به استحضار خواهد رسید.

اطلاعیه شماره دو کمیسیون عالی سوانح در خصوص سانحه قطار مشهد- یزد /۶تیر۱۴۰۱

پیرو اطلاعیه شماره یک مورخ ۲۲/۰۳/۱۴۰۱ ضمن عرض تسلیت مجدد به خانواده های داغدیده و ابراز همدردی با آسیب دیدگان سانحه قطار مسافری مشهد-یزد به شماره ۸۶۱۱ ، گزارش تکمیلی به شرح ذیل اعلام می‏گردد:

به منظور بررسی میدانی ، جمع آوری اطلاعات و مشاهده آثار سانحه، اعضاء کمیسیون عالی سوانح به محض اطلاع به محل سانحه، عزیمت و مراحل و عملکرد عوامل دخیل در سانحه را در فرایند به هم پیوسته ای مورد بررسی قراردادند. در این خصوص مستندات ایستگاهی، شواهد میدانی، اظهارات و مذاکرات با عوامل اجرایی، موارد ثبت شده توسط سیستم های نظارتی از جمله گراف سرعت لکوموتیو (ایونت) و ثبت اطلاعات لاگ ATC ، مورد بررسی قرار گرفته و گزارش کامل آن به مسئولین ذیربط ارسال شده است.

🔻 عوامل اصلی وقوع حادثه قطار مشهد-یزد

تجزیه و تحلیل مستندات و اطلاعات مذکور حاکی از عدم رعایت سرعت مجاز در سیر قطار مسافری در محل سانحه، انسداد غیرمجاز مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی و عدم رعایت مقررات ایمنی در محل عملیات تعویض تراورس به عنوان عامل اصلی وقوع سانحه می باشد.

همچنین در این خصوص عوامل دیگری که میتوانست از وقوع سانحه جلوگیری نماید احصاء شد که به شرح ذیل اعلام می گردد:

  • 🟠عدم رعایت سرعت مجاز توسط راهبران قطار مسافری
  • 🟠انسداد غیر مجاز مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی
  • 🟠واگذاری مسئولیت راهبری قطار به کمک لکوموتیوران بر خلاف مقررات عمومی سیر و حرکت توسط لکوموتیوران.
  • 🟠اعلام اتمام عملیات تعویض تراورس و برچیدن ایستگاه موقت قبل از جمع آوری ادوات و تجهیزات از روی خط آهن توسط سرپرست عملیات و مسئول ایستگاه موقت
  • 🟠عدم توجه راهبران قطار به تابلوهای هشداردهنده (تابلوهای تقلیل سرعت)
  • 🟠عدم یادآوری تقلیل سرعت ۱۵ کیلومتر بر ساعت از سوی مسئول ایستگاه عباس آباد

کمیسیون عالی سوانح پیشنهاد مینماید بمنظور عدم تکرار سوانح و به حداقل رساندن خطای نیروی انسانی نسبت به:

  • 🔹استفاده از تجهیزات ایمنی و نظارتی هوشمند
  • 🔹اصلاح ساختار نظارت بر ایمنی شبکه ریلی
  • 🔹تکمیل کادر نظارت مناطق
  • 🔹ارتقاء سطح آموزش
  • 🔹اصلاح ساختار نظارت بر عملیات اجرایی با عنایت به برون سپاری فعالیت ها اقدام گردد.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *